ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
" | " | 20_ | г. | от Ф. | ||||||||||||||
___ час. _____ мин. | И. | |||||||||||||||||
зарегистрировано под N | О. | |||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства (пребывания): индекс | |||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
Заявление о финансировании расходов, связанных с предоставлением транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) | |||||||||||||||
Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление). | |||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
4. | |||||||||||||||
5. | |||||||||||||||
6. | |||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. С Порядком предоставления многодетным семьям в Санкт-Петербурге транспортного средства (пассажирского микроавтобуса), утвержденным Постановлением, ознакомлен(а). | |||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | ||||||||||
/ | / | ||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя | |||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||
гр. | |||||||||||||
Принял | " | " | 20 | г. | N | ||||||||
Подпись специалиста | |||||||||||||