В отдел социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга | |||||
от | |||||
(Ф.И.О.) | |||||
паспорт серия: | N | ||||
выдан: | |||||
(дата выдачи, кем выдан) | |||||
проживающего по адресу: | |||||
(адрес регистрации по месту жительства, телефон) | |||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности" и Порядком установления и прекращения выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604, | |||||||||||||||||||||||
прошу установить мне | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||
ежемесячную доплату к пенсии за | , размер которой прошу исчислить | ||||||||||||||||||||||
(стаж) | |||||||||||||||||||||||
по должности: | |||||||||||||||||||||||
(указать должность и период работы на этой должности) | |||||||||||||||||||||||
Получаю пенсию | за счет средств | ||||||||||||||||||||||
(вид пенсии) | (указать выплачивающий орган) | ||||||||||||||||||||||
Получаю доплату к пенсии | |||||||||||||||||||||||
(вид доплаты) | |||||||||||||||||||||||
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячных доплат. | |||||||||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ | |||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||
В администрации района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
В Многофункциональном центре ____________ района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
В электронном виде | |||||||||||||||||||||||
Против проверки представленных сведений не возражаю. Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. Согласен на обработку персональных данных а администрации района и Городском информационно-расчетном центре. | |||||||||||||||||||||||
20__ г. | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||
Заявление зарегистрировано: | 20 _ года N | ||||||||||||||||||||||
Место для печати администрации района | |||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
(должность сотрудника администрации района Санкт-Петербурга) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||
приняты | 20 __ г. и зарегистрированы в журнале учета заявлений N | ||||||||||||||||||||||
специалист администрации района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (ФИО) | ||||||||||||||||||||||