О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2012 N 242 (с изменениями на 18 декабря 2018 года) (утратило силу с 01.02.2019 на основании распоряжения Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 23.01.2019 N 212-р)

Обратный талон к сертификату
(заполняется организацией отдыха)

Дата заполнения "___" _____________ 20_ г.

Серия N 000001

Наименование юридического лица и наименование организации отдыха (оказывающего услуги по отдыху детей и молодежи и их оздоровлению)

Фамилия

Имя

Отчество

Срок пребывания ребенка

с "___" ___________ по "___" __________ 20__ г.

Фактическое количество дней пребывания ребенка

/

/

(наименование должности руководителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)