Наименование юридического лица (организации, предприятия, учреждения) ИНН, КПП юридический адрес телефон | |||
N | |||
(дата заявки) | |||
Перечень лиц, претендующих на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления, предоставляющих путевки для детей из спортивных и (или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления, за исключением лагерей дневного пребывания и организаций отдыха, осуществляющих туристско-краеведческие и (или) спортивные мероприятия | |
на _________________ | |
(указать оздоровительную смену (весенняя, летняя - 1, 2, 3, 4, осенняя, зимняя, тематическая) | |
(наименование коллектива) | |
образованного на базе | |
(наименование учреждения) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения ребенка (число, месяц, год) | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка | Место регистрации ребенка (город, ул./пр., дом, корпус, квартира) |
ВСЕГО: | ||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||
(наименование учреждения) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||