В администрацию | |||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||
от | , | ||||||
(Ф.И.О.) | |||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||
Паспорт | |||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||
Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем) | |||||||
(Ф.И.О. представителя) | |||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||
Паспорт | |||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||||
Документ, удостоверяющий полномочия | |||||||
представителя | |||||||
(кем, когда выдан) | |||||||
Заявление о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации | ||||||||||||||||
В соответствии с главой 33-5 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.04.2016 N 257 "О мерах по реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной жизненной ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне (моей семье) материальную помощь в связи с произведенными | ||||||||||||||||
расходами на | ||||||||||||||||
(указать причины в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга) | ||||||||||||||||
Сообщаю: | ||||||||||||||||
моя семья состоит из | человек, | |||||||||||||||
указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем, | ||||||||||||||||
их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения) | ||||||||||||||||
Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: | ||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||
4) | ||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||
Даю свое согласие на направление запроса в медицинскую организацию, оказывающую | ||||||||||||||||
первичную медико-санитарную помощь и входящую в перечень медицинских организаций участвующую в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге для получения заключения врачебной комиссии медицинской организации, содержащего информацию о нуждаемости в лекарственных препаратах/медицинских изделиях (нужное подчеркнуть), с указанием невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||
Сообщаю дополнительные сведения | ||||||||||||||||
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" | ||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
(указывается, если заявление подается через МФЦ) | ||||||||||||||||
по адресу: | ||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | ||||||||||||||||
в администрацию | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||
(подпись, дата) | ||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||