Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

Руководителю

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

В соответствии со ст.20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291, Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 N 1070, и заявлением лицензиата о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

(наименование лицензиата)

от "__" ________ 20_ года регистрационный N ________ и приказом Комитета по здравоохранению от "___"_________20__ года N _____прекратить с "__"_________20_ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______________ от ____, предоставленной Комитетом по здравоохранению

наименование юридического лица:

адрес места нахождения юридического лица:

ОГРП

ИНН

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень видов работ (услуг), прекращаемых в составе медицинской деятельности:

Председатель

Комитета по здравоохранению

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Исполнитель (ФИО, телефон)