Действующий

Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

Приложение N 6
к Административному регламенту
Комитета по здравоохранению
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)


В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "___" ___________ 20__ г.

(Заполняется лицензирующим органом)


(Полное наименование заявителя)

     

Заявление о представлении информации по вопросам лицензирования


Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:


Заявитель

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.