В Комитет по здравоохранению | ||
Регистрационный номер | от "___" ___________ 20__ г. | |
(Заполняется лицензирующим органом) | ||
Уведомление
об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за собой назначение административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | |
2 | Сокращенное наименование | |
3 | Адрес места нахождения юридического лица; | |
4 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; | |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
6 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
7 | Регистрационный номер и дата предоставления лицензии, наименование лицензирующего органа | |
8 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность | |
9 | Дата и срок приостановления деятельности | |
10 | Основание приостановления деятельности | |
11 | Помер телефона, адрес электронной почты | |
12 | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе |
_______________ * (Нужное указать). | ||
Руководитель медицинской организации | |||||||||
(индивидуальный предприниматель) | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
М.П. | (Подпись) | ||||||||