Об утверждении Административного регламента Комитета по здравоохранению по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) на территории Санкт-Петербурга (с изменениями на 23 мая 2017 года)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "___" ___________ 20__ г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный N

лицензии от  "___" ___________ 20__ г.

представленной

(Наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Бланк: серия ________ N _________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ________ N _________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10

Перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

11

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11-1

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае если имеется)

12

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* На бумажном носителе в МФЦ
* В форме электронного документа

_______________

* (Нужное указать).

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.