Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению питанием в государственных образовательных учреждениях (с изменениями на 20 марта 2023 года)

Согласие на обработку персональных данных

_______________

Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга и иным органам, и организациям, участвующим в предоставлении государственной услуги на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения о составе семьи;

сведения о доходах;

иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)