В Архивно-информационный отдел Управления | |||||||||||||||
от гр. | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||
(серия, номер) | |||||||||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||||||||
Контактная информация: | |||||||||||||||
(телефон) | |||||||||||||||
(электронная почта) | |||||||||||||||
ЗАПРОС | |||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу "Проставление апостиля на официальных документах, выданных органами записи актов гражданского состояния на территории города Москвы в подтверждение фактов государственной регистрации актов гражданского состояния или их отсутствия, подлежащих вывозу за пределы территории Российской Федерации" на свидетельстве/справке/извещении об отсутствии (нужное подчеркнуть) о | |||||||||||||||
(наименование акта гражданского состояния) | |||||||||||||||
серия | N | , выданном | |||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||
(наименование органа ЗАГС Москвы) | |||||||||||||||
подлежащего предъявлению: | |||||||||||||||
(страна предъявления документа) | |||||||||||||||
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются. Уплачена государственная госпошлина за проставление апостиля в размере __________руб./ от уплаты государственной пошлины освобожден: | |||||||||||||||
(вид документа, номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: | |||||||||||||||
вручить лично, направить почтовым отправлением. | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: | |||||||||||||||
вручить лично, направить почтовым отправлением. | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: | |||||||||||||||
вручить лично, направить почтовым отправлением. | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Архивно-информационным отделом Управления ЗАГС Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица-субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. | |||||||||||||||
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. | |||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: | |||||||||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(телефон) | (адрес электронной почты) | ||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Запрос принят: | |||||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), | |||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||