Учреждение |
КВИТАНЦИЯ N _____
"__" __________ 19__ г.
Получено от пациента | |
фамилия, и.о. |
N истории болезни | |
по заказу-наряду N ___ | "__" __________ 19__ г. |
Сумма | |||||||
1. В уплату стоимости золота | аванс | ||||||
в окончательный расчет | |||||||
2. За зубопротезные работы | |||||||
3. За переработку золота и пересылку его на завод из расчета ___ коп. за грамм, а всего за ___ граммов | |||||||
Итого | |||||||
Сумма | руб. ___ коп. ___ | |
прописью |
Получил медицинский регистратор-кассир | |
подпись | |
Уплатил пациент-заказчик | |
подпись |