Учреждение |
ТРЕБОВАНИЕ N ____
"__" ______________ 19__ г.
на отпуск из кладовой драгоценных металлов зубному технику для изготовления зубного протеза
Зубной техник | |
фамилия, и.о. |
Наименование драгоценного металла | Проба | Имеется в наличии | Лигатурный вес (граммов) | Вес отпущенного металла | ||
металла в полу- | затре- | отпущено | прописью | |||
Золото-полуфабрикат | 900 | |||||
-"- | -"- | 750 (припой) | ||||
Сплав золота с платиной | 750 | |||||
Итого | X | X |
Главный врач учреждения | |
подпись | |
Указанные драгоценные металлы | |
выдал приемщик | |
подпись | |
Указанные драгоценные металлы | |
получил зубной техник | |
подпись |