Недействующий

Об утверждении Инструкции о порядке использования и учета стоматологическими учреждениями драгоценных металлов для зубного протезирования (с изменениями на 27 декабря 1977 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

Форма N M-58

Учреждение

     
ТРЕБОВАНИЕ N ____
"__" ______________ 19__ г.
на отпуск из кладовой драгоценных металлов зубному технику для изготовления зубного протеза

Зубной техник

фамилия, и.о.

Наименование драгоценного металла

Проба

Имеется в наличии

Лигатурный вес (граммов)

Вес отпущенного металла

металла в полу-
фабри-
катах

затре-
бовано

отпущено

прописью

Золото-полуфабрикат

900

-"-

-"-

750 (припой)

Сплав золота с платиной

750

Итого

X

X

Главный врач учреждения

подпись

Указанные драгоценные металлы

выдал приемщик

подпись

Указанные драгоценные металлы

получил зубной техник

подпись