В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
Рег. N _____________ от _________ | От | |||||||||||||||
Специалист ____________________ | (ФИО индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: индекс | ||||||||||||||||
Адрес места жительства: индекс | ||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: | ||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||
(если имеется) | ||||||||||||||||
Представитель | ||||||||||||||||
(ФИО представителя индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия | ||||||||||||||||
представителя: | ||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Заявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии | ||||||||||||
(Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
(Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||
(Указать серию, номер, дату выдачи первичного свидетельства) | ||||||||||||
просит выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Санкт-Петербурга, в связи с | ||||||||||||
(Указать причину: негодностью/утратой первичного свидетельства) | ||||||||||||
Приложение: документы по описи*. | ||||||||||||
Прошу информировать о готовности свидетельства (отметить): | ||||||||||||
письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства; | ||||||||||||
по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона; | ||||||||||||
по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты. | ||||||||||||
Способ получения свидетельства (отметить): | ||||||||||||
Лично на приеме в структурном подразделении Управления. | ||||||||||||
Почтовым отправлением. | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
_______________ * Прилагается оригинал свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Санкт-Петербурга (в случае если заявление о выдаче дубликата подано в связи с негодностью первичного свидетельства). | ||||||||||||