О внесении изменений в распоряжение Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 04.12.2012 N 65-р

Согласие  на обработку персональных данных*

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(серия, номер, кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

(фамилия, имя, отчество)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(серия, номер, кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

     - адрес проживания;

     - сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги по регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории Санкт-Петербурга, посредством Управления ветеринарии Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие выдано сроком на

 вступает в силу с

(срок действия согласия)

момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

_______________

* Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.