О внесении изменений в распоряжение Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 04.12.2012 N 65-р

В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга

Рег. N _____________ от _________

От

Специалист ____________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации: индекс

Адрес места жительства: индекс

ОГРН

Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП:

Серия

Номер

Дата выдачи

Контактный телефон

E-mail

(если имеется)

Представитель

(ФИО представителя индивидуального предпринимателя)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося на территории Санкт-Петербурга предпринимательской деятельностью в области ветеринарии:

(Указать виды услуг (работ) в области ветеринарии)

по адресу (адресам):

(Указать адрес (адреса) места осуществления предпринимательской деятельности)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать - оригинал или копия):

Итого документов на

листах.

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

Прошу информировать о готовности свидетельства (отметить):

письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства;

по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона;

по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Способ получения свидетельства (отметить):

Лично на приеме в структурном подразделении Управления.

Почтовым отправлением.

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)