О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 16 декабря 2015 года N 894-ПП (утратило силу с 28.03.2023 на основании постановления Правительства Москвы от 21.03.2023 N 408-ПП)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Департамент здравоохранения города Москвы

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

N
п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

________________________________
(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

________________________________
(фирменное наименование юридического лица)

4

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес: _______________________________

5

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица;

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер:

________________________________
(записи о создании юридического лица/
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

6

Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя

________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес _______________________________

________________________________

Дата государственной регистрации:

________________________________

Бланк: серия __________ N __________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН: _______________________________

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

________________________________
(наименование налогового органа)

Дата постановки на учет:

________________________________

Бланк: серия __________ N __________

9

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии.

Адрес _______________________________

________________________________

Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности

Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению

10

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:
________________________________
(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)

11

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению

13

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Реквизиты документа:
________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)

14

Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

Телефон: ____________________________

Электронная почта: ___________________

Сайт:________________________________

15

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

По электронной почте

16

Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

17

Форма получения лицензии

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

"___"______________ 20___ г.

________________
Нужное указать.