О внесении изменений в распоряжение Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 19.01.2010 N 2-р (утратило силу с 29.08.2017 на основании распоряжения Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 09.08.2017 N 26-р)

В Государственную жилищную
инспекцию Санкт-Петербурга

от

Согласие проверяемого лица на осуществление взаимодействия в электронной форме в рамках государственного контроля (надзора)
от "___" __________ 20__ г.
N __________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (проверяемого лица)

Место нахождения:

(юридического лица (их филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) или место жительства индивидуального предпринимателя и место(а) фактического осуществления им деятельности)

В соответствии с частью 4 статьи 16 Федерального закона N 294-ФЗ даю согласие на осуществление взаимодействия в электронной форме в рамках государственного контроля (надзора) и направление акта проверки в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лица, составившего данный акт.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)