Форма заявки на участие в конкурсе на лучшее ведение семейного бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области "Лучший семейный бизнес в Ленинградской области - 2016"
В конкурсную комиссию областного конкурса на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области | |||||
от | |||||
(ФИО заявителя)* | |||||
тел. | |||||
Прошу зарегистрировать | (указывается полное наименование в т.ч. | ||||
организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, в соответствии с ЕГРИП наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, которые принимают участие) в качестве участника конкурса "Лучший семейный бизнес в Ленинградской области - 2016" в номинации "Лучшее семейное предприятие в сфере производства", "Удачная идея семейного бизнеса", "Успешная бизнес-династия" (нужное подчеркнуть). | |||||
Сообщаю следующие сведения о конкурсанте: | |||||
1. | Фамилия, имя, отчество руководителя | ||||
юридического лица/индивидуального | |||||
предпринимателя (полностью) | |||||
2. | ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) | ||||
ИНН | |||||
КПП | |||||
3. | Адрес местонахождения (юридический и | ||||
фактический адрес юридического лица (если не | |||||
совпадают), адрес места жительства | |||||
индивидуального предпринимателя) | |||||
4. | Основной вид экономической деятельности | ||||
(указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП | |||||
код ОКВЭД с расшифровкой) | |||||
5. | Ассортимент производимой продукции/ | ||||
оказываемых услуг (перечень видов | |||||
выпускаемой продукции, оказываемых услуг) | |||||
Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности (за три предшествующих года с разбивкой по годам): |
N п/п | Наименование показателя | Данные за 12 месяцев 2013 года | Данные за 12 месяцев 2014 года | Данные за 12 месяцев 2015 года | В процентах к предыдущему году (+/-) |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс.руб. | ||||
2. | Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс.руб. | ||||
3. | Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма) | ||||
4. | Количество созданных новых рабочих мест, ед. | ||||
5. | Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс.руб. |
Дополнительные сведения:
N п/п | Наименование показателя | Краткое описание |
7. | Участие в социально значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах | |
8. | Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели) | |
9. | Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда" | |
10. | Роль членов семьи в становлении бизнеса | |
11. | Участие членов семьи в развитии семейного бизнеса в перспективе |
Сведения о членах семьи, задействованных на семейном предприятии:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Возраст (полных лет) | Сведения о родстве, свойстве (кем приходится другим родственникам) | Сведения о статусе на семейном предприятии (указать должность или что является учредителем и продолжительность работы на семейном предприятии) |
Сведения о других участниках семейного предприятия (кроме членов семьи):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Возраст (полных лет) | Сведения о статусе на семейном предприятии (указать должность или что является учредителем и продолжительность работы на семейном предприятии) |
Таким образом, общее число учредителей ___, из них членами семьи является ___; общее число работников ___, из них членами семьи является ___. | ||||||||
Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства для перечисления денежных средств: | ||||||||
1. | Номер расчетного счета | |||||||
2. | Наименование и местонахождения (город) банка, | |||||||
в котором открыт счет | ||||||||
3. | БИК банка | |||||||
4. | Номер корреспондентского счета | |||||||
Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе) | ||||||||
Настоящим подтверждаю, что | : | |||||||
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | ||||||||
Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4 статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства (на день подачи заявки на участие в конкурсе) | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и требования действующего законодательства, не имеют претензий со стороны органов государственного и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к административной и иным видам юридической ответственности в связи с ведением предпринимательской деятельности) | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Не имеет просроченной задолженности по оплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Согласен на использование и размещение для публичного доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-, аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или) их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с их проведением | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Уведомлен об обязанности нести ответственность за предоставление недостоверных сведений и подложных документов в соответствии с действующим законодательством | ||||||||
(подпись) | ||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||
_______________ * В случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, или главой крестьянского (фермерского) хозяйства к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности. |