Форма заявки на участие в конкурсе для начинающих предпринимателей Ленинградской области "Лучший старт-ап"
В конкурсную комиссию областного конкурса на лучшее ведение бизнеса малыми и средними предприятиями Ленинградской области | ||||||
от | ||||||
(ФИО заявителя)* | ||||||
тел. | ||||||
Прошу зарегистрировать | (указывается полное наименование в т.ч. | |||||
организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые принимают участие) в качестве участника конкурса для начинающих предпринимателей Ленинградской области "Лучший старт-ап". | ||||||
Сообщаю следующие сведения о конкурсанте: | ||||||
1. | Фамилия, имя, отчество руководителя | |||||
юридического лица/индивидуального | ||||||
предпринимателя (полностью) | ||||||
2. | ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа) | |||||
ИНН | ||||||
КПП | ||||||
3. | Адрес местонахождения (юридический и | |||||
фактический адрес юридического лица (если не | ||||||
совпадают), адрес места жительства | ||||||
индивидуального предпринимателя) | ||||||
4. | Основной вид экономической деятельности | |||||
(указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП | ||||||
код ОКВЭД с расшифровкой) | ||||||
5. | Ассортимент производимой продукции/ | |||||
оказываемых услуг (перечень видов | ||||||
выпускаемой продукции, оказываемых услуг) | ||||||
6. | Продолжительность ведения деятельности (на | |||||
дату подачи заявки), мес. | ||||||
7. | Указать, является ли бизнес "реальным" или | бизнес за пределами сети | ||||
"виртуальным" (отметить подходящую | "Интернет" | |||||
характеристику) | ||||||
бизнес является интернет- | ||||||
стартапом | ||||||
Значения финансовых показателей предпринимательской деятельности (за предшествующие периоды с разбивкой по годам; заполняется за периоды, когда велась деятельность): | ||||||
N п/п | Наименование показателя | Данные за __ месяцев 2014 года | Данные за 12 месяцев 2015 года | Данные за __ месяцев 2016 года | В процентах к предыдущему году (+/-) |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс.руб. | ||||
2. | Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс.руб. | ||||
3. | Средняя численность работников на предприятии, в том числе работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, в том числе число работников с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов), чел. (указываются раздельно и итоговая сумма) | ||||
4. | Количество созданных новых рабочих мест, ед. | ||||
5. | Количество работников, прошедших обучение и повышение квалификации, всего, чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс.руб. |
Дополнительные сведения:
N п/п | Наименование показателя | Краткое описание |
7. | Участие в социально значимых мероприятиях и акциях, благотворительных программах | |
8. | Социальная эффективность бизнеса (наличие соц. пакета у сотрудников; затраты на корпоративные, спортивные мероприятия и т.п.) (в том числе указывается процент от выручки от реализации товаров (работ, услуг), направленные на такие цели) | |
9. | Производство товаров и (или) оказание услуг лицам с ограниченными возможностями здоровья и (или) гражданам пожилого возраста согласно программе "Доступная среда" | |
10. | Источники финансирования бизнеса, сведения о его доходности и динамике роста показателей, показатели заинтересованности инвесторов в развитии бизнеса | |
11. | Характеристика бизнеса с точки зрения использования наукоёмких и инновационных технологий |
Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства для перечисления денежных средств: | ||||||||
1. | Номер расчетного счета | |||||||
2. | Наименование и местонахождения (город) банка, | |||||||
в котором открыт счет | ||||||||
3. | БИК банка | |||||||
4. | Номер корреспондентского счета | |||||||
Приложения: (в соответствии с пунктом 2.3 положения о конкурсе) | ||||||||
Настоящим подтверждаю, что | : | |||||||
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | ||||||||
Не осуществляет деятельность, указанную в частях 3, 4 статьи 14 федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства (на день подачи заявки на участие в конкурсе) | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и требования действующего законодательства, не имеют претензий со стороны органов государственного и муниципального контроля и надзора (в том числе, отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные привлечением к административной и иным видам юридической ответственности в связи с ведением предпринимательской деятельности) | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Не имеет просроченной задолженности по оплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Согласен на использование и размещение для публичного доступа (в том числе в средствах массовой информации) фото-, аудио- и видеоматериалов с изображением участников и (или) их работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с их проведением | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Уведомлен об обязанности нести ответственность за предоставление недостоверных сведений и подложных документов в соответствии с действующим законодательством | ||||||||
(подпись) | ||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | ||||||
_______________ * В случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности. | ||||||||