Действующий

Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза

ФОРМА
представления перечня пациентов, досрочно прекративших прием препарата

Исследование N

(Идентификация набора данных)

Перечень пациентов, досрочно прекративших прием препарата

Центр:


Лечение	Пациент N	Пол	Возраст	Последний визит	Длительность	Доза	Сопутствующее лечение	Причины прекращения

Исследуемый препарат (экспериментальный препарат)								Нежелательная реакция*


								Неэффективность препарата

Лечение	Пациент N	Пол	Возраст	Последний визит	Длительность	Доза	Сопутствующее лечение	Причины прекращения

Препарат сравнения

Лечение	Пациент N	Пол	Возраст	Последний визит	Длительность	Доза	Сопутствующее лечение	Причины прекращения

Плацебо
(Повторить для других центров)

Примечание: * Специфическая реакция, явившаяся причиной прекращения приема.