{Адрес уполномоченного органа государства-члена}
{Дата}
Номер мастер-файла активной фармацевтической субстанции:
{Кодовый номер МФАФС}
Указывается в следующем формате: ЕАЭС/МФАФС/XXXXX или YY/МФАФС/XXXXX, где XXXXX - цифровое обозначение, YY - латинский 2-значный буквенный код государства-члена.
Наименование активной фармацевтической субстанции:
Внутренний код активной фармацевтической субстанции (если применимо):
Держатель мастер-файла активной фармацевтической субстанции: {название и адрес}.
Вышеупомянутый держатель мастер-файла активной фармацевтической субстанции настоящим уведомляет {название уполномоченного органа государства-члена}, что он более не желает, чтобы вышеупомянутый мастер-файл активной фармацевтической субстанции использовался в обоснование следующего регистрационного досье, принадлежащего {название держателя регистрационного удостоверения (заявителя)} (при этом, для различных владельцев регистрационных удостоверения (заявителей) необходимо представить отдельные отзывы разрешения):
Лекарственный препарат | {наименование лекарственного препарата} |
Вышеупомянутый держатель мастер-файла активной фармацевтической субстанции настоящим подтверждает, что в соответствии с условиями их договора на поставку он ранее уведомил [наименование держателя регистрационного удостоверения (заявителя)] о своем решении. | ||
Активная фармацевтическая субстанция, произведенная в соответствии с вышеуказанным | ||
мастер-файлом активной фармацевтической субстанции более не будет поставляться после [дата прекращения договора поставки], | ||
Замена мастер-файла активной фармацевтической субстанции сертификатом соответствия, | ||
[N CEP]. Копия сертификата соответствия приобщена к настоящему письму | ||
Подпись держателя мастер-файла активной фармацевтической субстанции {Имя и должность} {Подпись} | ||