Форма N 200-а
В Инспекцию госстраха по | району (городу) | ||||
от гр. | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
проживающего по адресу: | |||||
(постоянное место жительства страхователя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на страхование по специальному договору следующее имущество:
N | Наименование предмета или коллекции, основная характеристика (марка, модель и другие отличительные признаки)* | По коллекциям, картинам, уникальным и антикварным предметам - наименование организации, производившей оценку, дата и номер документа об оценке; по другим предметам делается запись: "по оценке страхователя" | Страховая сумма (полная стоимость), |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого |
" | " | 19 | г. Страхователь | ||||||
подпись | |||||||||
Перечисленные выше предметы и необходимые документы, подтверждающие их стоимость | |||||||||
(оценку), предъявлены | |||||||||
(подпись страхового агента) | |||||||||
Правильность оформления заявления проверена | |||||||||
(подпись инспектора) | |||||||||
________________
* Если одновременно с предметами, по которым обязательно заполняется заявление ф. N 200-а, принимаются на страхование и другие группы домашнего имущества, то в заявлении отдельной строкой указывается наименование этой группы и размер страховой суммы (без конкретного перечня предметов).