Приложение N 6
к Административному регламенту
Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выдаче специальных разрешений на движение
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по автомобильным
дорогам общего пользования регионального
значения Санкт-Петербурга, участкам таких
автомобильных дорог
Образец*
Специальное разрешение N ____
на движение по автомобильным дорогам Санкт-Петербурга тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
(лицевая сторона)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | Год | ||||||||||
Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | |||||||||
По маршруту | |||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||
Расстояния между осями | |||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина(м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
"___" __________ 20__ г. | |||||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||||
Особые условия движения** | ||||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||||
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | ||||
Водитель(и) транспортного средства | ||||
(Ф.И.О.) подпись | ||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||||
Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О.) | |||
"___" ____________ 20 __ г. | МП. | |||
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) | ||||
(без отметок недействительно) | ||||
Особые отметки контролирующих органов | ||||
_______________ * Формы бланков специальных разрешении утверждаются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере дорожного хозяйства. ** Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, владельцами коммуникаций, Госавтоинспекцией.". | ||||