Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 20.11.2013 N 223-р

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по благоустройству Санкт-Петербурга
"О внесении изменения в распоряжение
Комитета по благоустройству
Санкт-Петербурга
от 29 мая 2013 года N 223-р
"*

________________
     * Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

     
Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выдаче специальных разрешений на движение
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по автомобильным
дорогам общего пользования регионального
значения Санкт-Петербурга, участкам таких
автомобильных дорог

     

Реквизиты заявителя

     
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _____________ N ______________
поступило в _________________________
дат а_______________ N ______________

     

Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов


Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина(м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги:

По телефону

По электронной почте

Отправка письменного уведомления почтой России

Посредством СПб ГКУ "МФЦ"

Способ выдачи результата предоставления государственной услуги:

В ЦКБ

В СПб ГКУ "МФЦ"

(должность)

(подпись)
М.П.

(фамилия)

_______________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".