МИОМА МАТКИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Клинические рекомендации (протокол лечения)
СОГЛАСОВАНО
Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян
21/09 от 2015 г.
УТВЕРЖДАЮ
Президент Российского общества акушеров-гинекологов В.Н.Серов
21/09 от 2015 г.
Коллектив авторов:
Адамян | заместитель директора ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН, профессор |
Андреева | руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н. |
Артымук | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор |
Белоцерковцева | заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Сургутского государственного университета, главный врач Сургутского клинического перинатального центра, д.м.н., профессор |
Беженарь | руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБНУ "Научно-исследовательский института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта", д.м.н., профессор |
Геворкян | профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н. |
Глухов | доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет", Минздрава России, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии МБУ ЦГБ N 7 г.Екатеринбурга, к.м.н. |
Гус | руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Доброхотова | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Жорданиа | ведущий научный сотрудник ФГБУ "Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Зайратьянц | заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, главный патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу Российской Федерации, вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов, Лауреат премии им.А.И.Струкова РАМН, д.м.н., профессор |
Козаченко | ведущий научный сотрудник гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н. |
Киселев | профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, д.м.н. |
Коган | руководитель 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры патанатомии НИЦ ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова", д.м.н., профессор |
Кузнецова | главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научно-образовательного клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России, д.м.н., профессор |
Курашвили | профессор кафедры медицинской физики НИЯУ "МИФИ", д.м.н. |
Леваков | руководитель отделения комплексных и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Малышкина | директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н. |
Мальцева | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБО ДПО "Казанская государственная медицинская академия", главный внештатный акушер-гинеколог в Приволжском федеральном округе, д.м.н., профессор |
Марченко | ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Мурватов | начальник гинекологического отделения Главного военного клинического госпиталя МВД России, полковник медицинской службы, доцент кафедры репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, к.м.н. |
Пестрикова | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России (г.Хабаровск), главный внештатный акушер-гинеколог в Дальневосточном федеральном округе, д.м.н., профессор |
Попов | заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии", д.м.н., профессор |
Протопопова | заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования", д.м.н., профессор |
Самойлова | заместитель Председателя Кабинета Министров Чувашской Республики - Министр здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО "Чувашский государственный медицинский университет им.И.Н.Ульянова", д.м.н., профессор |
Сонова | заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Тихомиров | профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н. |
Ткаченко | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Волгоградской области, д.м.н., профессор |
Урумова | заведующая гинекологическим отделением ФГБУЗ "Клиническая больница N 123 Федерального медико-биологического агентства" России, к.м.н. |
Филиппов | заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Хашукоева | профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н. |
Чернуха | заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор |
Ярмолинская | ведущий научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта, профессор кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова" Минздрава России, д.м.н. |
Яроцкая | заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н. |
В работе принимали участие авторы:
Баранов B.C. (Санкт-Петербург), Иващенко Т.Э. (Санкт-Петербург), Осиновская Н.С. (Санкт-Петербург), Обельчак И.С. (Москва), Панов В.О. (Москва), Панкратов В.В. (Сургут), Гришин И.И. (Москва), Ибрагимова Д.М. (Москва), Хачатрян А.С. (Москва)
Рецензенты:
Пасман | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета НГУ, заведующая лабораторией иммунологии репродукции Института Клинической Иммунологии СО РАМН (г.Новосибирск) д.м.н., профессор |
Штыров | профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н. |
Файзуллин | заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, д.м.н., профессор |
АННОТАЦИЯ
Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.
В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.
Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомий, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.
Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.
Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.
Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:
1. | - предрасполагающие или факторы риска; | |||
2. | - инициаторы; | |||
3. | - промоутеры; | |||
4. | - эффекторы. | |||
Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)
Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего налицо их сочетание (табл.1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].
Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.
Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.
Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.
Таблица 1
Факторы риска, связанные с развитием миомы
Фактор | Риск | Авторы |
Раннее менархе | Увеличивает | Marshalletal. 1988а |
Отсутствие родов в анамнезе | То же | Parazzinietal. 1996а |
Возраст (поздний репродуктивный период) | То же | Marshalletal. 1997 |
Ожирение | То же | Rossetal. 1986 |
Афроамериканская раса | То же | Bairdetal. 1998 |
Прием тамоксифена | То же | Deligdisch, 2000 |
Высокий паритет | Снижает | Lumbiganonetal, 1996 |
Менопауза | То же | Samadietal, 1996 |
Курение | То же | Parazzinietal, 1996b |
Прием КОК | ? | Marshalletal, 1998a |
Гормональная терапия | ? | Schwartzetal, 1996 |
Факторы питания | ? | Chiaffarinoetal, 1999 |
Чужеродные эстрогены | ? | Saxenaetal, 1987 |
Географический фактор | ? | EzemandOtubu, 1981 |
3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ*
________________
* Нумерация соответствует оригиналу, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.
Попробуйте «Техэксперт: Базовые нормативные документы» бесплатно