В комитет по социальной защите населения Ленинградской области | ||
от | ||
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) | ||
Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг Ленинградской области (о корректировке сведений, содержащихся в Реестре поставщиков социальных услуг Ленинградской области)
1. Общие сведения о поставщике социальных услуг:
Регистрационный номер учетной записи в Реестре. Дата регистрации в реестре (при корректировке) | |
Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг | |
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг | |
Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридического лица) | |
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг, официальный сайт | |
Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг | |
Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии) |
2. Сведения о формах социального обслуживания, перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг, тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг:
N п/п | Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг (в рублях) |
1 | 2 | 3 |
1. | Социальное обслуживание на дому | |
социально-бытовые услуги: | ||
социально-медицинские услуги: | ||
социально-педагогические услуги: | ||
социально-психологические услуги: | ||
социально-правовые услуги: | ||
социально-трудовые услуги: | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: | ||
2. | В полустационарной форме социального обслуживания | |
социально-бытовые услуги: | ||
социально-медицинские услуги: | ||
социально-педагогические услуги: | ||
социально-психологические услуги: | ||
социально-правовые услуги: | ||
социально-трудовые услуги: | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: | ||
3. | В стационарной форме социального обслуживания | |
социально-бытовые услуги: | ||
социально-медицинские услуги: | ||
социально-психологические услуги: | ||
социально-педагогические услуги: | ||
социально-трудовые услуги: | ||
социально-правовые услуги: | ||
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: | ||
4. | Срочные социальные услуги: | |
обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости | ||
содействие в получении временного жилого помещения | ||
содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг | ||
содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей | ||
обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов | ||
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг |
3. Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания:
Форма социального обслуживания | Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг | Наличие свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания |
Социальное обслуживание на дому | ||
Полустационарное социальное обслуживание | ||
Стационарное социальное обслуживание |
4. Информация об условиях предоставления социальных услуг:
Доступность услуги (транспортная доступность, наличие или отсутствие очередности, доступность предоставления социальной услуги для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, информированность населения о видах представляемых социальных услуг) | Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг |
5. Информация о результатах проведенных проверок:
Сроки проведения проверки | Государственный орган, производивший проверку | Выявленные нарушения | Меры принятые по устранению нарушений |
6. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние 5 лет:
Численность обслуженных граждан (с указанием формы социального обслуживания), которым предоставлены социальные услуги | Количество оказанных услуг (с указанием видов услуг) | Сведения о ведении новых форм, видов, методов социального обслуживания |