О внесении изменений в распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 29.03.2012 N 13-р

Наимено-
вание юриди-
ческого лица либо фамилия,

ИНН

Место размещения аттракционного оборудования

Срок размещения аттракционного оборудования

N п/п в Перечне основных видов аттракци-
онного

Наименование аттракционного оборудования

Заводской номер аттракци-
онного оборудо-
вания

Год выпуска аттракци-
онного оборудо-
вания

Сведения о техническом освидетельствовании (ТО) аттракционного оборудования (если ТО не проводился, ставился знак"-")

Распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга о внесении сведений в Дислокацию

имя, отчество
индиви-
дуального предпри-
нимателя

Район

Адрес объекта недви-
жимости

Вид объекта недви-
жимости, общая площадь, кадаст-
ровый
(условный)
номер

Наимено-
вание парка аттрак-
ционов

Дата начала срока

Дата окончания срока

оборудо-
вания

Наимено-
вание, согласно Перечню основных видов аттракци-
онного оборудо-
вания

Наимено-
вание, присво-
енное произво-
дителем или лицом, размеща-
ющим аттракци-
онное оборудо-
вание

Лицо, прово-
дившее ТО

Отчетный документ о проведении ТО

Результат ТО

Дата очередного ТО

Дата

Номер

Дата

Номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Должность, Ф.И.О.

(подпись, печать)