ФОРМА | |||||||||||||||||||||
(наименование инспекции гостехнадзора) | |||||||||||||||||||||
подтверждает, что | |||||||||||||||||||||
(наименование и N агрегата) | |||||||||||||||||||||
который был установлен (зарегистрирован) на | |||||||||||||||||||||
(наименование и марка самоходной машины) | |||||||||||||||||||||
регистрационный знак | , год выпуска | ||||||||||||||||||||
зав. N машины (рамы) | |||||||||||||||||||||
модель, N двигателя | |||||||||||||||||||||
коробка передач N | |||||||||||||||||||||
основной ведущий мост (мосты) N | |||||||||||||||||||||
цвет | , регистрационный документ | ||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||
дата и место выдачи | |||||||||||||||||||||
принадлежит | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт или заменяющий его документ, | |||||||||||||||||||||
кем, когда выдан, наименование юридического лица, адрес) | |||||||||||||||||||||
Государственный | |||||||||||||||||||||
инженер-инспектор | |||||||||||||||||||||
гостехнадзора | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||
(наименование организации сервиса и его юридический адрес) | |||||||||||||||||||||
подтверждает, что выдан из ремонта взамен агрегат N | |||||||||||||||||||||
Ответственное лицо | |||||||||||||||||||||
организации сервиса | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||