Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде направления
средств (части средств) "Материнского
(семейного) капитала в Санкт-Петербурге"
на улучшение жилищных условий, дачное
строительство, получение образования
ребенком (детьми) в образовательных организациях
независимо от их организационно-правовых форм,
получение ребенком (детьми) медицинской реабилитации
приобретение путевок для ребенка (детей),
ребенка (детей) с родителями (одним из родителей) в
организации санаторно-курортного лечения и отдыха,
расположенные на территории Российской Федерации,
включая оплату проезда к месту получения медицинской
реабилитации, санаторно-курортного лечения и
осуществления оздоровительного отдыха;
приобретение пассажирского автомобильного
транспортного средства, произведенного
на территории Российской Федерации
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||
Специалист: | адрес места жительства: индекс | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания: | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение ребенка (детей), осуществление оздоровительного отдыха и приобретение пассажирского автотранспортного средства | ||||||||||||||||||||||||
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Закон Санкт-Петербурга), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге"" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на | ||||||||||||||||||||||||
улучшение жилищных условий | ||||||||||||||||||||||||
дачное строительство | ||||||||||||||||||||||||
получение образования ребенком (детьми) | ||||||||||||||||||||||||
получение медицинской реабилитации | ||||||||||||||||||||||||
приобретение путевок для ребенка (детей), ребенка (детей) с родителями (одним из родителей) в | ||||||||||||||||||||||||
организации санаторно-курортного лечения и отдыха, расположенные на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||
приобретение пассажирского автотранспортного средства | ||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в количестве ___ шт.: | ||||||||||||||||||||||||
1. Сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" серия | ||||||||||||||||||||||||
N | , выданный | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||||||
администрацией | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||||
Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в размере | ||||||||||||||||||||||||
(размер денежных средств подлежащих возмещению: цифрами и прописью) | ||||||||||||||||||||||||
прошу перечислить | ||||||||||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172, ознакомлен(а). Копию распоряжения (выписки из распоряжения) о направлении средств материнского капитала с уведомлением о результатах предоставления государственной услуги (письмо об отказе в направлении средств материнского капитала) прошу направить: | ||||||||||||||||||||||||
заявителю | ||||||||||||||||||||||||
в Многофункциональный центр предоставления государственных | ||||||||||||||||||||||||
и муниципальных услуг | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах, в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. | ||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20__ г. | Подпись заявителя | ||||||||||||||||||||
расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство, получение образования ребенком (детьми), на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение ребенка (детей), осуществление оздоровительного отдыха и приобретение пассажирского автотранспортного средства. | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||
(зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) | |||||||||||||||||||||