Перечень и характеристика объектов, в которых лицензиат будет осуществлять лицензируемый вид деятельности (в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
N п/п | Адрес объекта осуществления лицензируемой деятельности | Район | Документ, подтверждающий право собственности (пользования) земельным участком, помещением (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды и др.) с приложением копий | Срок действия договора, на основании которого осуществляется пользование |
Единоличный исполнительный орган | |||
юридического лица (генеральный директор, | |||
президент и т.д.), либо индивидуальный | |||
предприниматель | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||