Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность
N п/п | Адрес объекта осуществления лицензируемой деятельности | Район | Документ, подтверждающий право собственности (пользования) земельным участком, помещением (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды и т.д.) с приложением копий | Срок действия договора, на основании которого осуществляется пользование |
Единоличный исполнительный орган | |||
юридического лица, индивидуальный | |||
предприниматель (либо уполномоченный | |||
представитель) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||