Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по энергетике и инженерному
обеспечению по предоставлению
государственной услуги по принятию
решения о согласовании вывода
из эксплуатации объекта централизованной
системы горячего водоснабжения, холодного
водоснабжения и (или) водоотведения
либо о выкупе или заключении договора
аренды указанного объекта
Примерная форма | |||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||
Рег. N | от | (организация, предоставляющая | |||||||||||||||||||||||
Специалист | государственную услугу) | ||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации с | |||||||||||||||||||||||||
указанием организационно-правовой формы) | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ: | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
Фактический адрес: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
Телефон (факс) | |||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||
(ФИО индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
Представитель | |||||||||||||||||||||||||
(ФИО представителя организации или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия | |||||||||||||||||||||||||
представителя: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" прошу согласовать вывод из эксплуатации объектов (указать, объекты каких централизованных систем планируется вывести из эксплуатации: централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения). Сообщаю следующую информацию: сведения, подтверждающие право заявителя на объект; информацию, позволяющую идентифицировать объект (наименование объекта с указанием его месторасположения, года постройки, схемы с указанием границ балансовой принадлежности, технических характеристик (протяженность, материал, диаметр труб и др.), с приложением копии технического паспорта или иного документа, содержащего описание объекта, а также, если объект является недвижимым имуществом, - информацию о кадастровом учете объекта (осуществлен (не осуществлен) кадастровый учет объекта); срок вывода объекта из эксплуатации; причины вывода объекта из эксплуатации. _______________ При изложении причин вывода объекта из эксплуатации заявителем могут быть представлены акты обследования объекта, дефектные ведомости, фотоматериалы, иные документы и материалы, обосновывающие причины вывода объекта из эксплуатации. Перечень прилагаемых документов, в том числе: документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего уведомление; согласие лица на обработку персональных данных (в случае если для предоставления государственной услуги необходима обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем). Результат предоставления государственной услуги прошу (необходимое выбрать): | |||||||||||||||||||||||||
- направить по почте; | |||||||||||||||||||||||||
- выдать в Комитете по энергетике и инженерному обеспечению; | |||||||||||||||||||||||||
- выдать в МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) |
Примерная форма | |||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||
Рег. N | от | (организация, предоставляющая | |||||||||||||||||||||||
Специалист | государственную услугу) | ||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия | |||||||||||||||||||||||||
представителя: | |||||||||||||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" прошу согласовать вывод из эксплуатации объектов (указать, объекты каких централизованных систем планируется вывести из эксплуатации: централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения). Сообщаю следующую информацию: сведения, подтверждающие право заявителя на объект; информацию, позволяющую идентифицировать объект (наименование объекта с указанием его месторасположения, года постройки, схемы с указанием границ балансовой принадлежности, технических характеристик (протяженность, материал, диаметр труб и др.), с приложением копии технического паспорта или иного документа, содержащего описание объекта, а также, если объект является недвижимым имуществом, - информацию о кадастровом учете объекта (осуществлен (не осуществлен) кадастровый учет объекта); срок вывода объекта из эксплуатации; причины вывода объекта из эксплуатации. _______________ При изложении причин вывода объекта из эксплуатации заявителем могут быть представлены акты обследования объекта, дефектные ведомости, фотоматериалы, иные документы и материалы, обосновывающие причины вывода объекта из эксплуатации. Перечень прилагаемых документов, в том числе: документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего уведомление; согласие лица на обработку персональных данных (в случае если для предоставления государственной услуги необходима обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем). Результат предоставления государственной услуги прошу (необходимое выбрать): | |||||||||||||||||||||||||
- направить по почте; | |||||||||||||||||||||||||
- выдать в Комитете по энергетике и инженерному обеспечению; | |||||||||||||||||||||||||
- выдать в МФЦ. | |||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"