О внесении изменений в распоряжение Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 28.01.2015 N 5 (с изменениями на 27 декабря 2016 года)

Заявление об устройстве внутренней системы газоснабжения
(примерная форма)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

От

Рег. N

от

(Ф.И.О. заявителя)

Специалист

Дата рождения

Документ удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации: индекс

Адрес фактического проживания: индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 02.07.2008 N 489-82 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге" прошу предоставить меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объекта жилищного фонда в Санкт-Петербурге, расположенного по адресу: (указывается наименование города (поселка), улицы, номер дома, корпуса, квартиры).

К заявлению прилагаю документы в количестве _____ (л.), подтверждающие право на предоставление мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с устройством внутренней системы газоснабжения объектов жилищного фонда в Санкт-Петербурге:

.

О принятом решении прошу проинформировать письменно: (необходимое выбрать):

- по почте;

- по адресу электронной почты;

- в администрации

района Санкт-Петербурга;

- в МФЦ.

Приложенные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

/

/

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

_______________

     Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ай) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Комитета по энергетике и инженерному обеспечению и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу

(срок действия согласия)

с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)