Заявление принято: |
| В администрацию |
| района Санкт-Петербурга | |||||||||||
|
|
| |||||||||||||
(дата) |
| от | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
и зарегистрировано |
| Ф. |
| ||||||||||||
под № |
|
|
| ||||||||||||
|
| И. |
| ||||||||||||
Специалист |
|
|
| ||||||||||||
|
| О. |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге: | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| индекс |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| тип документа, удостоверяющего личность |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| серия и номер документа: |
| № |
| ||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| кем выдан |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| дата выдачи |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| дата рождения заявителя |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| адрес фактического места проживания |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| номер телефона |
| ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
| адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Уведомление об отзыве заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.10 Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 № 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального | |||||||||||||||||||||
контракта, принятое |
| , зарегистрированное по № |
| , прошу считать | |||||||||||||||||
отозванным. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Подтверждение на обработку персональных данных Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата |
| Подпись заявителя |
| Расшифровка подписи |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - -- - - - - | |||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
| приняты | |||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
|
| " |
| " |
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
| (должность лица, принявшего документы) | (дата) |
| (зарегистриро- вано под №) |
| (под- пись) |
| (расшиф- ровка подписи) |
| ||||||||||||
| |||||||||||||||||||||