Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции
(в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии в связи с исключением указанных в лицензии обособленных подразделений)
N п/п | Вид обособленного подразделения (магазин, организации | Место нахождения обособ- | Район | Площадь обособленного подразделения (м) | ||
общественного питания: буфет, бар, кафе, ресторан и т.д.) | ленного подраз- | торговая | складская | общая | ||
_______________
* Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - номер помещения и другие сведения.
Единоличный исполнительный орган юридического лица (генеральный | |||
директор, президент и т.д.) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |