Об утверждении Административного регламента Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий на розничную продажу алкогольной продукции (78000000010000023156) (с изменениями на 10 ноября 2016 года) (утратило силу с 04.07.2018 на основании распоряжения Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 29.06.2018 N 3566-р)

Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического

лица (организации):

Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, e-mail:

Прошу прекратить действие лицензии

Лицензия:

серия

, N

регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)