(полное наименование организации по проведению государственной экспертизы, почтовый адрес) | ||||
(дата) | (номер) | |||
Выписка |
Наименование объекта капитального строительства | |
Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства (кадастровый номер земельного участка) | |
Технико-экономические характеристики объекта капитального строительства | |
Застройщик | |
Заказчик | |
Материалы, в отношении которых выдано заключение государственной экспертизы | |
Исполнитель работ по подготовке документации | |
Результат заключения государственной экспертизы | |
Дата выдачи заключения | |
Регистрационный номер | |
Иные сведения |
(наименование должности ответственного лица) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
_______________ В случае оформления на бланке организации не указывается. |