ФОРМА
заявления об отмене действия (аннулировании) регистрационного удостоверения медицинского изделия
В уполномоченный орган государства - члена Евразийского экономического союза | |
(наименование референтного государства) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отмене действия (аннулировании) регистрационного удостоверения медицинского изделия
(полное и сокращенное (при наличии), в том числе фирменное, наименования лица, от имени которого подается заявление (производитель (уполномоченный представитель производителя), организационно-правовая форма юридического лица) |
настоящим просит отменить действие регистрационного удостоверения медицинского изделия (аннулировать регистрационное удостоверение медицинского изделия)
(наименование медицинского изделия (с указанием модели (марки) медицинского изделия, ее состава и принадлежностей)) | ||||
(дата регистрации медицинского изделия и номер регистрационного удостоверения медицинского изделия) | ||||
в связи с | ||||
(указывается причина) | ||||
(дата подачи заявления) | ||||
(Ф.И.О. и должность руководителя производителя (уполномоченного представителя производителя)) | (подпись, печать производителя (уполномоченного представителя производителя)) | |||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"