ФОРМА
заявления о проведении согласования экспертного заключения на зарегистрированное медицинское изделие
В уполномоченный орган (экспертную организацию) государства - члена Евразийского экономического союза | |
(наименование референтного государства) | |
(наименование государства (наименования государств) признания, не указанных в регистрационном удостоверении медицинского изделия) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении согласования экспертного заключения на зарегистрированное медицинское изделие
(полное и сокращенное (при наличии), в том числе фирменное, наименования лица, от имени которого подается заявление (производитель (уполномоченный представитель производителя), организационно-правовая форма юридического лица) |
настоящим просит провести процедуру согласования экспертного заключения на зарегистрированное медицинское изделие:
1. Наименование медицинского изделия | |||
2. Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия | |||
3. Класс потенциального риска применения медицинского изделия | |||
4. Код вида медицинского изделия (согласно номенклатуре медицинских изделий Евразийского экономического союза, правила ведения которой утверждены Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 29 декабря 2015 г. N 177) | |||
5. Полное наименование и страна производителя, включая место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) | |||
6. Полные наименования производственных площадок, включая адрес | |||
7. Наименование уполномоченного представителя производителя на территориях государств - членов Евразийского экономического союза, включая место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) | |||
8. Сведения о документе, подтверждающем оплату выдачи регистрационного удостоверения в референтном государстве (при необходимости) | |||
9. Сведения о документе, подтверждающем оплату процедуры согласования экспертного заключения на зарегистрированное медицинское изделие в государстве (государствах) признания | |||
10. Способ получения уведомлений (решений) | лично под роспись | ||
от уполномоченного органа (экспертной организации) | |||
референтного государства: | заказным почтовым | ||
отправлением с уведомлением о вручении | |||
в электронной форме | |||
(при выборе данного способа необходимо указать адрес (адреса) электронной почты, на который следует направить уведомления) | |||
в форме | |||
электронного документа, подписанного электронной подписью | |||
11. Способ получения регистрационного удостоверения | на бумажном | ||
медицинского изделия и приложения к нему: | носителе лично | ||
на бумажном | |||
носителе с отправкой заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||
Гарантирую достоверность и идентичность информации, содержащейся в заявлении.
(дата подачи заявления) | |||
(Ф.И.О. и должность руководителя производителя (уполномоченного представителя производителя)) | (подпись, печать производителя (уполномоченного представителя производителя)) | ||