ФОРМА
заявления о выдаче дубликата регистрационного удостоверения медицинского изделия
В уполномоченный орган государства - члена Евразийского экономического союза | |
(наименование референтного государства) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1. Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия | |||
2. Наименование медицинского изделия (с указанием модели (марки) медицинского изделия, ее состава и принадлежностей, - в виде приложения к заявлению, заверенного печатью и подписью руководителя производителя медицинского изделия) | |||
I. Сведения о производителе медицинского изделия | |||
3. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя | |||
4. Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |||
5. Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |||
6. Место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) | |||
7. Номер телефона | |||
8. Адрес электронной почты юридического лица либо физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии) | |||
9. Идентификатор налогоплательщика | |||
10. Производственные площадки (полное наименование, адрес) | |||
II. Сведения об уполномоченном представителе производителя (при наличии) | |||
11. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя | |||
12. Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |||
13. Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |||
14. Место нахождения (адрес юридического лица, место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) | |||
15. Номер телефона | |||
16. Адрес электронной почты юридического лица либо физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (при наличии) | |||
17. Идентификатор налогоплательщика | |||
III. Иные сведения | |||
18. Способ получения уведомлений (решений) | |||
от уполномоченного органа (экспертной | лично под роспись | ||
организации) референтного государства | |||
заказным почтовым | |||
отправлением с уведомлением о вручении | |||
в электронной форме | |||
(при выборе данного способа необходимо указать адрес (адреса) электронной почты, на который следует направить уведомления) | |||
в форме электронного | |||
документа, подписанного электронной подписью | |||
19. Способ получения дубликата регистрационного | |||
удостоверения медицинского изделия | на бумажном носителе лично | ||
на бумажном носителе с отправкой | |||
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||
20. Основания выдачи дубликата | утрата | ||
регистрационного удостоверения | |||
порча регистрационного | |||
удостоверения | |||
21. Сведения о документе, подтверждающем оплату выдачи дубликата (дата и номер платежного поручения) | |||
(дата подачи заявления) | |||
(Ф.И.О. и должность руководителя производителя (уполномоченного представителя производителя)) | (подпись, печать производителя (уполномоченного представителя производителя)) | ||