Эмблема Евразийского экономического союза | (1) |
ЕВРАЗИЙСКИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СОЮЗ | (2) |
(3) | |
(наименование уполномоченного органа референтного государства) | |
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ | (4) |
МИ-XY-Z от "____" ________________ 20___ г. | (5) |
В соответствии с | (6) | |
(номер и дата приказа уполномоченного органа референтного государства о регистрации медицинского изделия) | ||
настоящее регистрационное удостоверение медицинского изделия выдано: | ||
(7) | ||
наименование производителя, его место нахождения) | ||
(8) | ||
(наименование производственной площадки (включая ее фактический адрес) или ссылка на приложение в случае указания двух и более производственных площадок) | ||
(9) | ||
(наименование уполномоченного представителя производителя на территориях государств - членов Евразийского экономического союза, включая его место нахождения) | ||
в том, что | (10) | |
(наименование медицинского изделия) | ||
класса потенциального риска применения медицинского изделия: | (11) |
зарегистрировано и разрешено к выпуску в обращение на территории следующих государств - членов Евразийского экономического союза | |||||
(12) | |||||
(наименования референтного государства и государства (государств) признания) | |||||
Модели (марки) медицинского изделия, их состав, принадлежности и производственные площадки приведены в приложении (при наличии) к настоящему регистрационному удостоверению медицинского | |||||
изделия на ______ л. | (13) | ||||
Приложение является неотъемлемой частью настоящего регистрационного удостоверения медицинского изделия. | |||||
Срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия: | |||||
бессрочно | (14) | ||||
Дата регистрации медицинского изделия: "____" ________________ 20___ г. | (15) | ||||
Номер и дата приказа уполномоченного органа референтного государства о внесении изменений в | |||||
регистрационное удостоверение медицинского изделия: "____" __________ 20___ г. N _______ | (16) | ||||
(Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица) уполномоченного органа) | |||||
М.П. | (17) | ||||
(подпись) | |||||
N | (18) | ||||
ПРИЛОЖЕНИЕ К РЕГИСТРАЦИОННОМУ УДОСТОВЕРЕНИЮ | |
МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ | (1) |
МИ-XY-Z от "____" ________________ 20___ г. | (2) |
N п/п | Наименование | |
1. | Модель (марка) медицинского изделия (при наличии) | |
2. | Состав | |
3. | Принадлежности (при наличии) | |
(3) | ||
N п/п | Наименования и фактические адреса производственных площадок | |
1. | ... | |
... | ... | |
(4) | ||
(Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица) уполномоченного органа) | ||||||
М.П. | (5) | |||||
(подпись) | ||||||
Лист | (6) | |||||
N | (7) | |||||