О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 (с изменениями на 22 апреля 2021 года)

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

________________
      Отчество указывается при его наличии.

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

(с изменениями на 21 июля 2020 года)

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Социально-оздоровительный центр "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

Являюсь (нужное отметить):

лицом, проработавшим в тылу с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее шести месяцев, исключая

период работы на временно оккупированных территориях СССР, лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (далее - труженики тыла);

лицом, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным;

лицом, пострадавшим от политических репрессий;

лицом, проживавшим (родившимся) в Ленинграде в период блокады с 08.09.1941 по 27.01.1944.

     Являюсь инвалидом I или II группы и нуждаюсь в сопровождении (нужное отметить):

Да;

Нет;

     К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8), справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

.

     4. Документ, подтверждающий льготную категорию

(наименование документа и его реквизиты)

5. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

6. Справка об установлении инвалидности I или II группы, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, являющихся инвалидами I или II группы).

7. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче

документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

     Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица, содержащий сведения о его гражданстве и месте жительства (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства сопровождающего лица в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8), справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для сопровождающего лица из числа граждан без определенного места жительства)

.

4. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.

В случае возврата гражданином путевки в установленный выше срок путевка может быть предоставлена гражданину повторно в календарном году при ее наличии.

В случае если путевка была возвращена с нарушением установленного выше срока или гражданин не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, гражданин снимается с учета. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга отдельным категориям граждан оздоровительного отдыха в государственных учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденным Постановлением.

Прилагаемые к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга.

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ) ___________________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

.

по почте.

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

(Расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о постановке на учет для предоставления путевки в течение календарного года (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

________________
      Отчество указывается при его наличии.

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)