Образец заполнения формы отчета
Форма отчета Единого диспетчерского центра и ОНМПВН
за период с 06:00 "_______" по 06:00 "________"
АО | Наименование медицинской организации, | Кол-во бригад ОНМП | Выполнено вызовов | Средняя нагрузка | Передано из ОНМП в ССиНМП | |||||||||
в состав которой входят | План и | Фактически работало бригад | Всего | в том числе | на | всего | в том | |||||||
ОНМП и Единый | режим | кол-во | кол-во | кол-во | вызовы | вызовы | пере- | из них | бригаду | числе | ||||
диспетчерский центр | работы | бригад (факт.) | отрабо- | бригад в суточном исчис- | от насе- | от бригад СМП (активы) | дано | с 06.00 до 22.00 | с 22.00 до 06.00 | поступив- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
ЦАО | Единый диспетчерский центр (всего по АО) | |||||||||||||
ГБУЗ ГП N 218 ф-л N 3 (ранее ГП N 120) | ||||||||||||||
ГБУЗ ГП N 218 ф-л 5 (ранее ГП N 190) | ||||||||||||||
ГБУЗ ГП N 12 ф-л N 5 (ранее ГП N 183) | ||||||||||||||
ГБУЗ ДЦ N 5 ф-л N 1 (ранее ГП N 43) | ||||||||||||||
ГБУЗ ДЦ N 5 ф-л N 4 (ранее ГП N 190) | ||||||||||||||
ГБУЗ ДЦ N 5 ф-л N 6 (ранее ГБ N 43) |
Ф-р (м/с) ЕДЦ | АО | (подпись) | ФИО | ||||
Дата |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Департамента
здравоохранения г.Москвы
www.mosgorzdrav.ru (сканер-копия)
по состоянию на 27.06.2016