Об утверждении порядка предоставления социального сопровождения в Ленинградской области в 2016 году (утратил силу с 30.08.2021 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 26.08.2021 N 04-33)

(наименование организации социального обслуживания,

в которую предоставляется заявление)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

,

на территории Российской Федерации)

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление о предоставлении социального сопровождения

Прошу оказать содействие в предоставлении

помощи

(социальное сопровождение).

В предоставлении социального сопровождения нуждаюсь по следующим

обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

.

жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

.

(согласен/не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления

- - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование документа

Количество документов

паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)

Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление социального сопровождения

(перемена места жительства, и др.)

.

(подпись)

Сотрудником

(наименование организации социального обслуживания)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.