Об утверждении порядка предоставления социального сопровождения в Ленинградской области в 2016 году (утратил силу с 30.08.2021 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 26.08.2021 N 04-33)

Примерная форма индивидуальной программы социального сопровождения

Дата составления:

"

"

20

года

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

Место работы, учебы

Домашний адрес

Телефон

Категория семьи

Сведения о членах семьи:

Гражданин (семья) нуждается:

1. В улучшении жилищных условий

2. В предоставлении материальной помощи

3. В предоставлении натуральной помощи (продуктовый набор, одежда, обувь, канцелярские товары)

4. В организации отдыха и оздоровления детей и подростков

5. В организации досуга несовершеннолетних детей

6. В медико-психологической реабилитации

7. В содействии в получении услуг в образовательных, медицинских и другие учреждениях

8. В других видах помощи (консультации психолога, нарколога, юриста, социального

педагога, специалиста по социальной работе и др.)

Куратор гражданина

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации куратором:

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации психологом

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации медицинским работником

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации социальным педагогом

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации юристом

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации социальным работником

1. Проблемы гражданина, задача по их решению:

2. Рекомендации

(ФИО, подпись)

ИТОГИ предоставления социального сопровождения:

Получатель социального сопровождения

(подпись)

(расшифровка подписи)

Представитель организации

(подпись)

(расшифровка подписи)