Положение об обеспечении бесплатными продуктами питания отдельных категорий детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (с изменениями на 10 августа 2021 года) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 13.12.2021 N 1240)

(должность, Ф.И.О.

руководителя медицинской организации)

Заявление

Я,

,

(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории)

прошу включить/исключить в Регистр получателей продуктов питания по заключению врачей

(Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения,

.

адрес места жительства)

"

"

20

г.

/

/

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных" я,

(Ф.И.О. гражданина, законного

даю согласие

представителя ребенка льготной категории)

на автоматизированную, а также

(наименование медицинской организации)

без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в редакции от 21.07.2014, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в

.

(наименование медицинской организации)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"

"

20

г.

/

/

(дата)

(подпись)

(расшифровка)