О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (с изменениями на 7 мая 2024 года)

Заявление принято:

(Дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(Фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства

в Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты (далее - дополнительная ежемесячная денежная выплата)

В соответствии с пунктом 3-1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить (возобновить) предоставление (нужное подчеркнуть) дополнительной ежемесячной денежной выплаты и перечислять ее в

(Наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

(Реквизиты документа)

2. Документ, подтверждающий регистрацию гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге

(Ленинграде) в общей сложности на протяжении 10 лет

(Справка о регистрации по месту жительства граждан, в том числе из архива (форма 9), или решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга"

3. Документы, подтверждающие последнее место жительства гражданина в Санкт-Петербурге

(Ленинграде) (для граждан без определенного места жительства)

4. Документ, подтверждающий назначение гражданину пенсии

(Пенсионное удостоверение, свидетельство пенсионера или справка об установлении (получении) пенсии, выдаваемая органами, назначившими пенсию (для граждан, не достигших возраста 60 и 55 лет (для мужчин и женщин соответственно)

5. Документ, подтверждающий присвоение гражданину почетного звания "Народный артист РСФСР", "Народный артист СССР", "Народный артист Российской Федерации", "Народный художник РСФСР", "Народный художник СССР", "Народный художник Российской Федерации", "Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации", "Народный архитектор СССР", "Народный архитектор

Российской Федерации"

(Почетная грамота, грамота, указ, выписка из документа о присвоении почетного звания, удостоверение к государственной награде (нагрудному знаку)

6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ - РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии), для последующего размещения указанных в них сведений  

в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере

7. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае подачи заявления и документов представителем

заявителя)

(Реквизиты документов)

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления дополнительной ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение десяти рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена дополнительная ежемесячная денежная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм дополнительной ежемесячной денежной выплаты возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что, если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы дополнительной ежемесячной денежной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг"

района Санкт-Петербурга по адресу:

в электронной форме.

(Дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление
о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде дополнительной ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной в пункте 3-1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(Фамилия, имя, отчество)

(Должность лица, принявшего документы)

(Дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии.