Форма N 4
Сведения о поступлении денежных средств на специальный избирательный счет политической партии/регионального отделения политической партии/кандидата при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации*
По состоянию на | ||||||
(наименование политической партии/регионального отделения политической партии/фамилия, имя, отчество кандидата) | ||||||
(наименование одномандатного избирательного округа/наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||
(номер специального избирательного счета, | ||||||
наименование и адрес кредитной организации) | ||||||
Входящий остаток: | ||||||
(сумма прописью) | ||||||
Поступило средств за период | ||||||
всего: | , | |||||
(сумма прописью) | ||||||
в том числе: | ||||||
Дата зачисления средств на счет | Источник поступления средств | Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина, осуществивших перечисление средств | Сумма, руб. | Виды поступлений | Документ, подтверждающий поступление средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Руководитель | |||
кредитной организации | МП | ||
(подпись, дата, инициалы, фамилия) | |||
________________
* Сведения о поступлении и расходовании денежных средств представляются за один и тот же период времени на бумажном носителе или в машиночитаемом виде.