Министру сельского хозяйства Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на уплату
страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования
__________________________________________________________________________,
(номер и дата договора сельскохозяйственного страхования)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, муниципального района)
ИНН __________________, КПП __________________, ОКТМО ____________________,
почтовый адрес ____________________________, телефон ______________________
за счет средств областного бюджета, источником финансового обеспечения
которых являются субсидии из федерального бюджета, в размере ______ рублей,
за счет собственных средств областного бюджета в размере ___________ рублей
и перечислить их __________________________________________________________
(наименование страховой организации, с которой заключен
договор страхования)
по следующим реквизитам:
наименование банка ___________________________________________________;
расчетный счет _______________________________________________________;
корр. счет ___________________________________________________________;
БИК __________________________________________________________________.
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и органами
государственного финансового контроля проверок соблюдения условий и порядка
предоставления субсидий.
Руководитель организации ___________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ________________ 20__ г.